Inschrijfformulier

Credibly innovate granular internal or organic sources whereas high standards in web-readiness. Energistically scale future-proof core competencies vis-a-vis impactful experiences. Dramatically synthesize integrated schemas with optimal networks.

Welkom bij ons!

Tandartspraktijk Kleine Sluis verwelkomt nieuwe patiënten. Persoonlijke zorg, vriendelijke aandacht en een stralende glimlach staan bij ons centraal!

Schrijf u in bij onze praktijk:

Persoonsgegevens

Aanhef*
Voorletter(s)*
Voornaam*
Roepnaam*
Tussenvoegsel(s)
Achternaam*
Geboortedatum*

Adres

Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*

Contactgegevens

Telefoonnummer privé
Telefoonnummer mobiel*
Telefoonnummer werk
E-mailadres*

Verzekering & BSN

Naam verzekering
Polisnummer
BSN nummer
Staat u onder bewind?*
JaNee

Vorige tandarts & opmerkingen

Naam vorige tandarts
Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?*
Eventuele opmerkingen / vragen?

(!): Voor elk gezinslid dient het formulier apart te worden ingevuld.

Ik ga ermee akkoord dat deze gegevens worden opgeslagen en verwerkt met het doel contact op te nemen.*

Wij ontvangen graag vooraf uw dossier en eventuele röntgenfoto’s van uw vorige tandarts. Deze kunt u zelf bij uw vorige tandarts opvragen in verband met de privacywetgeving. Op basis hiervan krijgen wij een goed beeld van uw tandheelkundige voorgeschiedenis, waarna wij de eerste afspraak kunnen inplannen.

Voor afspraken en meer informatie kunt u telefonisch contact met ons opnemen via 0223-533339.

Adres

Ds. Heldringstraat 1
1761 DJ Anna Paulowna

Telefoon

0223 - 53 33 39

E-mail

Stuur een e-mail

Bij Tandartspraktijk Kleine Sluis staat persoonlijke mondzorg centraal. Of het nu gaat om een eerste bezoek, tandartsangst of een glimlachverbetering, wij nemen de tijd om naar uw wensen te luisteren, zodat u met een zelfverzekerde glimlach naar huis gaat.

Privacy- en cookieverklaring

Openingstijden

Maandag t/m Vrijdag

8:30 - 16:30 uur

Zaterdag - Zondag

Gesloten

Patiëntgegevens via ZorgMail

Bent u een collega en wilt u via ZorgMail patiëntgegevens naar ons doorsturen?

U kunt uw bericht sturen naar:

Lifeline

Zorgmail

Stuur ons een e-mail

Neem contact op

Aangesloten bij KNMT

bt_bb_section_top_section_coverage_image